Przedstawiam przypadek dziewczynki, borykającej się od najwcześniejszego okresu rozwoju z poważnymi trudnościami w nabywaniu kompetencji językowej. Ich powodem jest wrodzona wada twarzoczaszki, na której podłożu powstała rynolalia, palatolalia oraz jąkanie, sięgające swymi początkami przełomu drugiego i trzeciego roku życia. Współwystępowanie mowy rozszczepowej z dysfiuencją słowną o charakterze patologii jest zjawiskiem rzadkim. W literaturze naukowej nikt nie potwierdza zależności pomiędzy brakiem ciągłości anatomicznej wzdłuż tkanki podniebien- nej a jąkaniem. Prawdopodobnie wśród dzieci z rozszczepem podniebienia pierwotnego i wtórnego notuje się taki sam odsetek jąkających się, jak w całej populacji (ok. 2%). Wiadomo jednak, że na indywidualny obraz zaburzeń płynności mówienia składa się każdorazowo nieco inny zestaw przyczyn i charakterystycznych objawów, a właściwe ich rozpoznanie czyni terapię bardziej skuteczną. Dane ogólne o dziecku Magda jest trzynastoletnią dziewczynką z dużym bagażem negatywnych doświadczeń. Przyszła na świat z poważną deformacją twarzoczaszki w postaci całkowitego lewostronnego rozszczepu podniebienia pierwotnego i wtórnego. Ten stygmat wpłynął na historię życia dziewczynki i odcisnął piętno na rozwoju jej osobowości. Dodatkowo u dziecka rozpoznano: dysfunkcje oczne - oczopląs i zez; jąkanie - ujawniające się na etapie pierwszych zdań; stopniowo narastające zmiany w budowie kostnej - zahamowanie wzrostu twarzoczaszki; nieprawidłowości zgryz we (przodozgryz, zgryz krzyżowy, nadliczbowe zęby); wadę postawy (związaną z opadaniem prawego barku), koślawość kolan i stóp.Z takim wyposażeniem Magda weszła w środowisko rodzinne, przedszkolne i szkolne. Pozycja, z której wystartowała w świetle powyższych faktów - wydaje się nienajlepsza. Zaburzenia płynności mówienia, stanowiące poważną barierę w kontaktach werbalnych z otoczeniem, bywają często utożsamiane z niekompetencją językową, niedostosowaniem do wymogów społecznych, a nawet z brakiem kontroli nad własnymi emocjami. Wypowiedzi osoby jąkającej się, wstrzymywane pauzami, wtrącanymi dźwiękami, powtórkami, przeciąganiem niektórych samogłosek, przeredagowywaniem zdań, stają się dla niej samej źródłem frustracji przemieszanej ze wstydem, zaś dla jej interlokutorów - próbą cierpliwości, tolerancji i odkrywania w sobie zdolności empatycznych. Jeśli takie przeżycia powtarzają się podczas codziennych rozmów, motywacja do podejmowania różnych form dialogu może się sukcesywnie zmniejszać, zwłaszcza gdy na obraz jąkania nakładają się jeszcze inne niedostatki konstytucjonalne. W niektórych przypadkach świadomość własnej nieporadności w wypowiadaniu się oraz przytłaczająca bezsilność wobec nieuchronności potknięć językowych odbiera człowiekowi wiarę w siebie, obniża aspiracje, blokuje naturalną potrzebę samodoskonalenia. Dane z wywiadu Informacje o dziecku uzyskano w trakcie obserwacji i wielu rozmów prowadzonych na jego temat. W celu rozpoznania warunków kształtowania się mowy Magdy. Osobami udzielającymi odpowiedzi byli: matka (zawód - chemik, wykształcenie średnie, umiarkowane tempo mowy), ojciec (z zawodu - mechanik, wykształcenie zawodowe, lekko przyspieszone tempo mowy i kłopoty z wysławianiem się) oraz wychowawczyni klasy, do której uczęszcza dziewczynka. Dzięki zgromadzonym faktom udało się zrekonstruować w zarysie kolejne etapy opanowywania języka przez dziewczynkę, a także okoliczności, które mogły sprzyjać powstawaniu jąkania. Stan zdrowia matki w czasie ciąży był dobry, choć twierdzi ona, że od wielu lat dokuczają jej dolegliwości ze strony układu pokarmowego. Nie pamięta, aby w ciąży zażywała jakieś leki, ale sporadycznie paliła papierosy. Poród odbył się o czasie, siłami natury. Przyjście na świat niepełnosprawnej córki było dla rodziców szokiem. Rozwój podstawowych czynności motorycznych takich jak: siadanie, czworakowanie, stanie i chodzenie przebiegały u Magdy zgodnie z kalendarzem rozwoju tych funkcji. Pierwszy ząb pojawił się w dziewiątym miesiącu życia. Jako niemowlę od samego początku była karmiona łyżeczką (co wydaje się oczywiste ze względu na jej wadę rozwojową). Z przyczyn obiektywnych straciła więc możliwość naturalnego treningu narządów mowy i koordynacji pracy mięśni oddechowych, fonacyjnych oraz artykulacyjnych podczas ssania. Podczas wywiadu nie uzyskaniu informacji na temat początków głużenia, gaworzenia, pierwszych wyrazów i zdań, ale podobno od drugiego roku życia dziewczynka była rozumiana przez najbliższe otoczenie. Mogło mieć to związek z operacją zamknięcia rozszczepu podniebienia, która poprzedziła w czasie ten etap. Niestety wraz z pojawieniem się w miarę zrozumiałych wypowiedzi, rodzice zaobserwowali kłopoty dziecka z ich swobodną realizacją. Magda powtarzała niektóre sylaby i głoski, a także wstrzymywała tok wypowiedzi, czemu towarzyszyła przymusowa czynność przyklejania napiętego języka do podniebienia (utrwalony nawyk wsuwania języka w szczelinę rozszczepową z okresu przed- operacyjnego?). Błędy artykulacyjne w mówieniu oraz poszum nosowy nie budziły u matki większych obaw, stąd nie zabiegała ona o stałą opiekę logopedyczną dla córki. W czwartym roku życia Magdy przyszedł na świat jej młodszy brat. Wtedy też zaczęła uczęszczać do przedszkola. Chodziła tam niezbyt chętnie, więc po kilku miesiącach rodzice zrezygnowali z tej formy opieki. Matka nie zauważyła, aby w okresie przedszkolnym charakter, bądź nasilenie jąkania uległy zmianie. Trzy lata później urodziła się siostra Magdy, a matka wysłała najstarszą córkę do szkoły. Dziewczynka od początku doświadczała wielu niepowodzeń zarówno w nauce, jak i podczas interakcji z rówieśnikami. Często płakała, unikała dzieci, chorowała, a to skłoniło rodziców do zaniechania edukacji na okres blisko dwóch lat. Matka tłumaczy ten fakt kłopotami zdrowotnymi córki i mieszkaniowymi rodziny. Obecnie rodzina jest zameldowana w budynku pozbawionym dopływu gazu, ciepłej wody oraz kanalizacji. W jednej izbie tłoczy się 5 osób. W środku jest ciemno, chłodno, wilgotno. Magda nie ma własnego łóżka, miejsca do odrabiania zadań domowych, zdradza też objawy niedożywienia. Z inicjatywy pedagoga szkolnego korzysta z bezpłatnych obiadów na terenie szkolnej stołówki, ale jada nieregularnie, gdyż jej absencja w szkole wynosi około 40% zajęć. Pomimo częstych nieobecności Magda jest najzdolniejszą uczennicą w klasie, wyróżniającą się najlepszym zachowaniem, najwyższymi wynikami w nauce, dużymi umiejętnościami praktycznymi oraz aktywnością i samodzielnością zadaniową. Geneza i dynamika zjawiska U Magdy zdiagnozowano SHAL. Stan w pierwszej minucie po urodzeniu oceniono jako dobry. W skali Apgar odnotowano 8 pkt (w tym po jednym za oddech i zabarwienie skóry). W drugim roku życia dziewczynka przebyła operację palatoplastyczną, co znacznie poprawiło stan anatomiczny wnętrza jamy ustno-gardłowej z punktu widzenia kształtowania się podstawowych funkcji oddechowo-pokarmowych i mowy. Obecnie planuje się kolejną operację (faryngoplastykę), ponieważ wydolność mięśni podniebienno-gardłowych u dziewczynki jest wciąż niewystarczająca, a podniebienie miękkie - krótkie i ściągnięte bliznami - nie zapewnia podczas fonacji oddzielenia jamy ustno- gardłowej od nosowej. Magda była dwukrotnie operowana z powodu oczopląsu i zeza. Nie stwierdzono u niej natomiast żadnej wady w zakresie ostrości widzenia. W badaniu psychologicznym (2005 r.) testem WISC - RII w skali pełnej osiągnęła iloraz inteligencji - 62, w skali słownej - 69, a w bezsłownej - 59. Lepszy wynik w zadaniach typu werbalnego jest jednak nieistotny statystycznie. Zasób słownictwa, zdolność rozumienia sytuacji społecznych oraz umiejętność myślenia pojęciowego oceniono jako przeciętne. Największe dysfunkcje w rozwoju poznawczym dotyczyły rozumowania matematycznego. Odnotowano też zaburzenia percepcji wzrokowej, obniżenie wyobraźni przestrzennej, a także umiejętności wyodrębniania figury z tła (może mieć to związek z dysfunkcją oczną). W badaniach stwierdzono również preferencje do używania prawej ręki, prawego oka, ucha i nogi. Zasygnalizowano, iż dziewczynka ma dużą motywację do nauki, jednak przy wystąpieniu trudności łatwo zniechęca się. Zdaniem psychologa rozwój emocjonalno-społeczny Magdy nosi znamiona przebytych urazów psychicznych związanych z wadą rozszczepową twarzy. W orzeczeniu zalecono kontynuowanie nauki w szkole specjalnej dla uczniów upośledzonych umysłowo w stopniu lekkim. Wychowawczyni klasy w pisemnej opinii stwierdza, że dziewczynka: wypowiada się pełnymi zdaniami, czyta płynnie nawet trudne teksty, stara się coraz lepiej pisać pod względem graficznym i językowym, dba o estetykę zeszytu, liczy samodzielnie w zakresie 100, zna tabliczkę mnożenia do 25, oraz potrafi zastosować działania matematyczne w praktyce. Ponadto: dobrze orientuje się w otaczającym świecie, interesuje się roślinami i życiem zwierząt, chętnie uczestniczy w zajęciach muzyczno-ruchowych oraz uroczystościach szkolnych. Najsłabszą jej stroną są prace plastyczne i techniczne. Uczennica - zdaniem wychowawczyni - jest bardzo grzeczna, miła, zdyscyplinowana i aktywna społecznie. Nie sprawia trudności wychowawczych. Istota i przejawy dysfunkcji językowych W przypadku badanej dziewczynki na ogólny obraz stanu jej mowy nałożyło się wiele objawów, powiązanych z rozszczepem podniebienia i jąkaniem. Wada rozszczepowa przyczyniła się do: trudności oddechowych, niewydolności podniebienno-gardłowej, dysfunkcji mięśni artykulacyjnych, a wtórnymi jej następstwami były: brak koordynacji oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnej, osłabienie siły głosu, rynolalia, palatolalia, zaburzenia emocjonalne, a także obniżenie słownych zdolności poznawczych. Wiadomo bowiem, iż na całokształt zjawiska jąkania w aspekcie indywidualnym składa się suma uwarunkowań organicznych, fizjologicznych i psychospołecznych. Tymczasem życie Magdy obfitowało w niepomyślne diagnozy, bolesne zabiegi, choroby infekcyjne, przykre doświadczenia, niepowodzenia rozwojowe, mające wpływ na rozwój jej osobowości. Uwarunkowania biologiczne, z jakimi przyszła na świat oraz determinanty socjalno-bytowe, przesądziły o jej losach. Wiele cech jąkania u badanej dziewczynki wykazuje zbieżność z pa-

tologicznymi funkcjami, ukształtowanymi w wyniku pierwotnej obecności rozszczepu tkanki podniebiennej. Są to: wadliwy tor oddychania (szczytowy); krótka faza niepełnego wdechu ustami (związek z nawykowym oddychaniem przez usta z powodu wcześniejszego rozszczepu wargi); skrócona faza wydechu z towarzyszącą ucieczką powietrza przez nos (maksymalnie - 10 s.); trudności w zsynchronizowaniu początku wydechu, fonacji oraz artykulacji pierwszego wyrazu wypowiedzi na skutek utrzymywania się nieprawidłowych wzorców oddechowych, pokarmowych i ruchowych; osłabienie i załamywanie się głosu w trakcie mówienia (zwarcia krtaniowe mogły być dawniej mechanizmem kompensującym niedomogę mięśni pierścienia zwierającego gardła); charakterystyczne bloki w mówieniu z uniesieniem drgającego języka do podniebienia (u dzieci dotkniętych rozszczepem już w okresie płodowym kształtuje się górne położenie języka, wsuwanego w istniejącą szczelinę. Taki język nie stanowi przeciwwagi dla mięśni okrężnych warg i sprzyja hipoplazji szczęki); momenty jąkania, obejmujące najczęściej głoski szczelinowe (ciśnieniowe) o małym polu artykulacji (dla dzieci takich jak Magda głoski te są najtrudniejsze do osiągnięcia, a więc - stresotwórcze); obecność współruchów, które mogą się pojawiać jako czynność zapobiegająca ucieczce powietrza przez nos; unikanie kontaktu wzrokowego i odwracanie twarzy podczas mówienia w związku z brakiem akceptacji własnego wyglądu. Wszystkie te objawy — istotne z punktu widzenia dysfluencji słownej, formowały się na podłożu wady rozszczepowej twarzy, choć ujawnienie się jąkania u badanej dziewczynki nie stanowiło jej bezpośredniego skutku. Uwypuklając ten problem, pragnę tylko podkreślić, iż przyczyny niepłynności mówienia u Magdy są zapewne takie same, jak w wielu innych przypadkach, ale odsłaniający się obraz zaburzeń ukazuje pewne rysy charakterystyczne dla rozszczepu podniebienia i wargi. Niewątpliwie kształtujące się wzorce mózgowe mowy są zależne od warunków, w jakich przebiega wokalizacja, głużenie, gaworzenie, ekspresja pierwszych wyrazów, czy zdań i stanowią podstawę realizacji systemu fonetycznego. U Magdy warunki te były niesprzyjające. Patologiczne połączenie pomiędzy jamą ustną a środowiskiem zewnętrznym oraz jamą ustno-gardłową i nosową stanowiły poważną przeszkodę w tworzeniu się prawidłowych odruchów oddychania, ssania, połykania, a w ślad za tym - dla sprawności artykulacyjnej. Z uwagi na wadę anatomiczną twarzy dziewczynka już jako niemowlę musiała sobie skompensować własne defekty w obrębie podniebienia zastępczymi produkcjami dźwiękowymi. Ponieważ w tym okresie nie została objęta systematyczną opieką rehabilitacyjną,

należy mniemać, iż rozwój mowy nastąpił u niej w sposób spontaniczny, głównie dzięki zadziałaniu mechanizmów autokorekcji. Bardzo długo utrzymywała się u niej złożona dyslalia (do dziewiątego roku życia). Dziewczynka ubezdźwięcz- niała wiele głosek, myliła szeregi zębowych (syczących) i dziąsłowych (szumiących), nie wymawiała drżącego „r". Jej wypowiedziom zawsze towarzyszył nieprzyjemny poszum nosowy, utrudniający odbiór mowy. Dzięki systematycznej terapii logopedycznej tendencja do utylniania głosek wycofała się w sposób znaczący, a realizacja poszczególnych dźwięków odbywa się teraz we właściwych lub zbliżonych miejscach artykulacji i zgodnie z naturalnymi sposobami ich osiągania. Zmniejszył się również objaw ucieczki powietrza przez nos. Obecnie mowa Magdy posiada stosunkowo niewiele znamion wady rozszczepowej. Poza lekkim unosawianiem spółgłosek ustnych, prawie niesłyszalną la- teralizacją dentalizowanych oraz niewielką denazalizacją nosowych, jej system produkcji fonetycznych wydaje się zadowalający. Percepcja wypowiedzi dziewczynki mogłaby być jednak lepsza, gdyby nie towarzyszące im jąkanie. Magda boryka się z niepłynnością mówienia od 11 lat. Obserwowane u niej bloki toniczne pojawiają się najczęściej na starcie mowy lub w trakcie wypowiadania zdań, kiedy następuje zbyt duża utrata powietrza. Magda przeważnie przeciąga dźwięki szczelinowe lub zmaga się z wymówieniem głosek zwartych w pozycji nagłosowej ze względu na nagły skurcz mięśni języka. W warunkach zajęć gabinetowych jąkanie wyraźnie ulega osłabieniu, co prawdopodobnie ma związek “z kontrolowaniem tempa mowy i oddechu. Zapytana o coś na przerwie lub na lekcji, dziewczynka prezentuje liczne bloki utrudniające płynny przebieg dialogu. Podobne objawy obserwuje się u niej podczas samorzutnych wypowiedzi i wymiany słownej z rówieśnikami, szczególnie, kiedy towarzyszą temu emocje o różnym zabarwieniu. Pomimo tego nie próbuje ona unikać rozmów. W chwilach zająknięć na ogół odwraca wzrok lub opuszcza głowę. Kontakty werbalne z Magdą wywierają na innych dobre wrażenie i usposabiają do niej pozytywnie. Posługuje się ona poprawnym językiem, bardzo rzadko popełnia błędy gramatyczne, a zasób słów ma niemały. W świetle danych na temat ograniczeń anatomiczno-fizjologicznych i psychospołecznych, dokonania dziewczynki na gruncie rozwoju kompetencji językowej wydają się imponujące. Przyczyny i skutki zdiagnozowanych zaburzeń mowy Niełatwo jest wskazać na przyczyny powstania wady rozszczepowej twarzy w analizowanym przypadku, szczególnie, że nie otrzymano wyczerpujących informacji z wywiadu. Być może matka w trakcie ciąży zażywała leki, wywołujące skutki uboczne dla płodu, choć tego nie pamięta. Jest też całkiem prawdopodobne, iż miała ona kontakt ze szkodliwymi substancjami, ponieważ z zawodu jest chemikiem. Mogło także zadziałać połączenie wdychanego tytoniu z uwarunkowaniami genetycznymi. Są to jednak tylko domysły i w żaden sposób nie da się ich potwierdzić.

Znacznie więcej danych zgromadzono w związku z etiologią jąkania. Magda jest dzieckiem bardzo wrażliwym, a co więcej - mało odpornym psychicznie. Przypuszczalnie odziedziczyła słabszy układ nerwowy i dlatego nie radzi sobie z porządkowaniem bodźców emocjonalnych. W badaniu psychologicznym stwierdzono, iż sposób wykonywania przez nią pewnych zadań nosi znamiona uszkodzenia OUN. Inną przyczyną zaburzenia fluencji słownej może być podłoże nerwicowe, ponieważ dziewczynka od zawsze doznawała wielu niepowodzeń związanych z komunikacją interpersonalną. Wystąpieniu jąkania u Magdy mogły także sprzyjać: traumatyczne przeżycia związane z przebytymi operacjami, trudności w opanowywaniu języka, nieprawidłowości w zakresie toru oddechowego i koordynacji czynnościowej pomiędzy układami biorącymi udział w akcie mowy, niekorzystne warunki egzystencjalne, deprywacja wielu potrzeb psychicznych, negatywne doświadczenia z przedszkola i szkoły, towarzyszące kontaktom międzyludzkim ciągłe poczucie odmienności, niepewność dotycząca akceptacji ze strony osób najbliższych. Konsekwencjami psychologicznymi zmienionego wyglądu oraz posługiwania się przez wiele lat mało poprawną mową zarówno pod względem artykulacji dźwięków, jak i kształtowania frazy w ciągu fonicznym, są dla niej przede wszystkim: wyobcowanie, niepewność, poczucie niższości, logofobia, tłumiony wstyd, brak samoakceptacji, nieufność wobec otoczenia. Należy przypuszczać, iż przy utrzymujących się deformacjach ustno-twarzo- wych, nie jest ona w stanie osiągnąć lepszego poziomu wykonawczego w uaktualnianiu dźwięków mowy. O wiele korzystniej rysują się przed nią perspektywy w zakresie zmniejszenia jąkania poprzez uczestniczenie w zróżnicowanych zabiegach specjalistycznych. Dziewczynka uczestniczyła w terapii, której ramowy przebieg przedstawiono poniżej. Przebieg terapii dziecka jąkającego się Cele terapii: wypracowanie oddechu brzuszno-przeponowo-żebrowego, wydłużenie fazy wydechowej, zwolnienie tempa mówienia, zharmonizowanie na starcie mowy początku wydechu i fonacji, upłynnienie wypowiedzi przy pomocy gestów dłoni oraz techniki „legato”, uzyskanie miękkiego nastawienia głosu bez zwarć krtaniowych, ukształtowanie umiejętności prawidłowego prowadzenia frazy, eliminowanie skutków emocjonalnych jąkania. Realizacji nakreślonych celów służyły następujące formy oddziaływań: terapia oddechowa,

ćwiczenia w mówieniu różnymi technikami: pantomimicznie, szeptem, śpiewnie, z przeciąganiem samogłosek, ale zawsze w zwolnionym tempie, rytmizacja mówienia z naciskiem na upłynnianie wypowiedzi, echokorekcja i wypowiadanie zdań z zapamiętanym echem, zastosowanie techniki delikatnego startu oraz miękkiego nastawienia głosu, połączenie rysowania wzorów bez odrywania ręki z czynnością mówienia, wykorzystanie ruchu w przestrzeni podczas emisji kolejnych samogłosek i wypowiadania ciągów zautomatyzowanych, wierszyków, rymowanek, zdań, treningi relaksacyjne z wizualizacją, ćwiczenia napinania i rozluźniania poszczególnych partii mięśni, masaż logopedyczny, zabawy psychoterapeutyczne. Terapię prowadzono przez okres 10 miesięcy, wypełniając na kolejnych etapach cotygodniowe zajęcia ćwiczeniami o coraz większym stopniu złożoności. Efekty terapii W wyniku przeprowadzonej terapii nasilenie objawów dysfluencji słownej u Magdy uległo zmniejszeniu. Dziewczynka: dokonała zmiany toru oddychania ze szczytowego na bardziej ekonomiczny (brzuszno-przeponowo-żebrowy), zdobyła umiejętność prawidłowego kształtowania frazy, zsynchronizowała na starcie mowy początek wydechu, fonacji i artykulacji, pozbyła się tendencji do ściszania głosu, upłynniła w 80 procentach swoje wypowiedzi, wyeliminowała uciążliwe współruchy, osiągnęła wzrost ogólnych zdolności językowych, uzyskała samoakceptację i wiarę we własne siły, przeniosła nadmierną koncentrację uwagi z jąkania na inne aspekty komunikacji międzyludzkiej. Zakończenie terapii zbiegło się z ważnym dla dziewczynki wydarzeniem została ona przeniesiona na mocy uchwały Rady Pedagogicznej do klasy programowo wyższej. O ile wiem, bardzo dobrze sobie w niej radzi. Obserwując osiągnięcia Magdy w przełamywaniu własnych słabości, postanowiłam zaangażować ją w jednym z przygotowywanych przedstawień uczniowskich. Zgodziła się z ochotą i… odniosła swój osobisty sukces. Być może będzie jej teraz łatwiej funkcjonować w grupie rówieśniczej, a w przyszłości - w społeczeństwie ludzi dorosłych. Bibliografia Błachnio K. (1992), Yademecum logopedyczne. UAM, Poznań. Byrne R. (1989), Pomówmy o zacinaniu. PZWL, Warszawa.

Chęciek M. (1993), Jąkanie, w: T. Gałkowski, Z. Tarkowski, T. Zaleski (red.), Diagnoza i terapia zaburzeń mony. UMCS, Lublin. Chęciek M. (1997), Etapy terapii w Zmodyfikowanym Programie Psychofizjologicznej Terapii Jąkających się. Logopedia, 24, PTL, Lublin. Chęciek M. (1999). Rola samogłosek w terapii jąkających się. Logopedia, 27, PTL, Lublin. Gałkowski T., Grossman J. (1987), Determinanty rehabilitacji zaburzeń mowy u dzieci. AWF. Warszawa. Grossman J. (1993), Rozszczepy podniebienia a wady wymowy, w: T. Gałkowski, Z. Tarkowski, T. Zaleski (red.), Diagnoza i terapia zaburzeń mowy. UMCS, Lublin. Hortis-Dzierzbicka M., Dudkiewicz Z. (2005), Rozszczep wargi i / lub podniebienia - aktualne poglądy na etiopatogenezę i leczenie, w: M. Hortis-Dzierzbicka, E. Stecko (red.), Mowa pacjenta z rozszczepem podniebienia. WUW, Warszawa. Hortis-Dzierzbicka M., Stecko E. (2005), Standard postępowania foniatrycz- no-logopedycznego w wadzie rozszczepowej twarzy, w: M. Hortis-Dzierzbicka, E. Stecko (red.), Mowa pacjenta z rozszczepem podniebienia. WUW, Warszawa. Hortis-Dzierzbicka M., Zdunkiewicz-.ledynak D. (2005), Lingwistyczne podstawy oceny i dokumentacji zaburzeń mowy u dzieci z wadą rozszczepową twarzy, w: M. Hortis-Dzierzbicka, E. Stecko (red.), Mowa pacjenta z rozszczepem podniebienia. WUW, Warszawa. Janeczko M., Lewandowska H. (1987), Terapia jąkających się metodą kompleksową, w: Materiały dydaktyczne dla logopedów. WUW, Warszawa. Kostecka W. (2000), Dziecko i jąkanie. PTL, Lublin. Łyżyczka I. (1978), Metody rehabilitacji wymowy u dzieci z rozszczepem podniebienia. Logopedia, 13, PTL, Lublin. Michalak-Widera J. (1998), Jąkanie - problem dziecka, rodziców i grupy terapeutów, w: J. Nowakowska-Kempna (red.), Effata - otwarcie - Logopedia jako nauka interdyscyplinarna teoretyczna i stosowana. US, Katowice. Pikiewicz J. (1998), Terapia mowy dzieci z rozszczepem podniebienia w przedszkolu masowym, w: J. Nowakowska-Kempna (red.), Effata - otwarcie - Logopedia jako nauka interdyscyplinarna teoretyczna i stosowana. US, Katowice. Pluta-Wojciechowska D. (1999), Wybrane zagadnienia terapii mowy dzieci z rozszczepem podniebienia. Logopedia, 26, PTL, Lublin. Pluta-Wojciechowska D. (2000), Językoznawczy model terapii mowy dziecka z rozszczepem podniebienia, w: H. Mierzejewska, M. Przybysz-Piwkowa (red.), Teoretyczne podstawy metod usprawniania mowy - Afazja - Zaburzenia rozwoju mowy. UW, TKJ, Warszawa. Skoczek A. (2001), Jąkanie - wybrane zagadnienia terapii, w: E. Minczakiewicz (red.), Komunikacja, mowa, język. AP, Kraków.

Skoczek A. (2005), Z jąkaniem przez wieki - wybrane zagadnienia terapii, w: E. Minczakiewicz (red.), Holistyczne aspekty logopedycznej terapii jąkających się. AP, Kraków. Surowaniec J. (2005), Jąkanie a holistyczne aspekty logopedycznego oddziaływania, w: E. Minczakiewicz (red.), Holistyczne aspekty logopedycznej terapii jąkających się. AP, Kraków. Tarkowski Z. (1987), Jąkanie, zagadnienia etiologii, diagnozy, terapii i prognozy. ZSL, Warszawa. Tarkowski Z. (1992), Jąkanie wczesnodziecięce. WSiP, Warszawa. Tarkowski Z. (1992), Kwestionariusz niepłynności mówienia i logofobii. PFZM, Lublin. Tronczyńska J. (1967), Leczeniefoniatiyczne rozszczepówpodniebienia, w: J. Bardach (red.), Rozszczepy wargi górnej i podniebienia. PZWL, Warszawa. Marta Wiśniewska TERAPIA INTEGRACJI SENSORYCZNEJ METODĄ PRACY Z DZIECKIEM Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ INTELEKTUALNĄ W STOPNIU GŁĘBSZYM I GŁĘBOKIM Niepełnosprawność intelektualna głębszego i głębokiego stopnia wiąże się z wieloma trudnościami w funkcjonowaniu. Jednym z nich są zaburzenia w przetwarzaniu bodźców zmysłowych, które w znaczącym stopniu uniemożliwiają dziecku optymalny rozwój. We wrześniu 2005 r. w placówce, w której pracuję, terapią Integracji Sensorycznej (SI) zostało objętych 20 dzieci z 45 uczęszczających. Były to dzieci z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym i znacznym oraz głębokim, w tym dzieci z: autyzmem i cechami autystycznymi, zespołem Downa, zespołem Angelmana, zespołem Rubinstajna-Toybi, mózgowym porażeniem dziecięcym oraz dzieci z niepełnosprawnością intelektualną nieznanej bliżej etiologii. Dokonując kwalifikacji dzieci na zajęcia SI musiałam wziąć pod uwagę, poza symptomami deficytów integracji sensorycznej, fakt występowania u części z nich epilepsji (często w postaci czynnych napadów). Na zajęcia zakwalifikowałam te dzieci, które objawowo przejawiały problemy z modulowaniem wejściowych danych zmysłowych w zakresie systemów dotykowego, przedsionkowego proprioceptywnego. Wszystkim praktykującym terapeutom dużą trudność sprawia diagnoza dziecka, które z różnych przyczyn nie poddaje się badaniu obiektywnymi narzędzia-