Opis przypadku:
Pacjentka Helena Cz. l.80 przyjęta do ZOL-u z oddziału Neurologii, gdzie przebywała trzy tygodnie.

Rozpoznanie lekarskie:
Uogólniona miażdżyca. Stan po udarze mózgu z niedowładem prawostronnym.

Pacjentka mieszka z mężem, dotychczas była samodzielna. Z wywiadu od rodziny wiadomo, że pacjentka ma kłopoty z zasypianiem, często wybudza się w nocy. Jest osobą niedosłyszącą, trzeba mówić głośno i powoli, występują problemy z pamięcią bieżącą. Pacjentka o prawidłowej budowie ciała. Jest przytomna, kontakt słowny utrudniony, ma trudności z wymową (mowa niewyraźna, bełkotliwa), zdezorientowana, co do miejsca i czasu. Chora leżąca, na stałe pozostaje w łóżku. W trakcie oglądania skóry zauważono w okolicy kości ogonowej odleżynę II stopnia (otarcie i zaczerwienie naskórka, rana sącząca, miejscowo martwicza). Skóra całego ciała sucha, cienka, w okolicy pięt i pośladków zaczerwieniona. Pacjentka ma założony cewnik Foleya do pęcherza moczowego ze względu na nie trzymanie moczu. Mocz przejrzysty, spływa do worka w ilości ok. 1500 ml na dobę. Pacjentka wydolna oddechowo, RR 140/80, tętno dobrze wypełnione, miarowe, 80. Przy wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych chora niechętnie współpracuje, chociaż rozumie polecenia. Jest smutna, zamyślona, rozdrażniona.

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA CEL OPIEKI PLANOWANE DZIAŁANIA REALIZACJA OCENA

1. .Możliwość wystąpienia zakażenia układu moczowego z powodu założonego cewnika • Zapobieganie wystąpienia zakażenia układu moczowego. • Codzienna pielęgnacja okolicy krocza • Kontrola jakości i ilości oddawanego moczu • Systematyczna wymiana worka na mocz • Kontrola drożności cewnika po zmianie pozycji ciała • Utrzymywanie worka na mocz poniżej poziomu pęcherza moczowego • Obserwacja ukierunkowana na objawy infekcji dróg moczowych • Codziennie wykonywałam toaletę okolicy krocza w czasie zmiany pampersa • Kontrolowałam ilość i wygląd oddawanego moczu (kolor słomkowy, przejrzysty) • Codziennie wymieniałam worek na mocz • Kontrolowałam drożność cewnika po każdej zmianie pozycji ciała • Utrzymywałam worek na mocz poniżej pęcherza moczowego • Obserwowałam pacjentkę pod kątem infekcji dróg moczowych (temperatura ciała, ból, samopoczucie) • Brak wystąpienia stanu zapalnego, problem wymaga dalszej obserwacji
2. Odleżyna powstała w wyniku długotrwałego leżenia stanowi zagrożenie zakażenia • Zapobieganie pogłębianiu się istniejącej odleżyny i zakażeniu • Zastosowanie materaca przeciwodleżynowego • Toaleta odleżyny • Zmiana opatrunków w zależności od potrzeb • Zmiana pozycji ciała • Dbanie o czystość skóry pacjenta i dokładne jej osuszanie • Likwidowanie miejscowego ucisku • Pacjentkę ułożono na materacu zmiennociśnieniowym • Przemywałam ranę Octeniseptem opatrunek założyłam opatrunek z Surprasorbu • Zmieniałam pozycję chorej, co dwie godziny • Wykonywałam toaletę ciała 2x dziennie i dokładnie osuszałam skórę • Odleżyna nie pogłębia się • Problem wymaga dalszej pielęgnacji i obserwacji
3. .Długotrwałe unieruchomienie w łóżku spowodowane stanem pacjentki stanowi zagrożenie powikłań np. wystąpienie zapalenia płuc, powstanie, przykurczy, zaników mięśniowych, powikłań zatorowo-zakrzepowych • Zapobieganie powikłaniom • Obserwacja pacjentki pod kątem wystąpienia np. zapalenia płuc, przykurczy, zaników mięśniowych • Zapewnienie na sali odpowiedniej temperatury i wilgotności powietrza • Masowanie i oklepywanie pleców • Ułożenie pacjentki w pozycji półwysokiej • Kontrola parametrów • Prowadzenie gimnastyki oddechowej • Współpraca z rehabilitantem • Obserwowałam pacjentkę, kontrolowałam i oceniałam parametry-temperatura, RR, tętno, oddech • Wietrzyłam salę • Masowałam i oklepywałam plecy pacjentki • Zachęcałam do wykonywania ćwiczeń oddechowych • Układałam chorą w pozycji półwysokiej • Współpracowałam z rehabilitantem • Powikłania nie wystąpiły. • Problem wymaga dalszej obserwacji
4. Deficyt samoopieki spowodowany niepełnosprawnością wywołuje u pacjentki niepokój i rozdrażnienie. • Zmniejszenie niepokoju i rozdrażnienia oraz poprawa wydolności pacjentki w zakresie samoobsługi • Przeanalizowanie przyczyn negatywnych emocji • Obserwacja stanu psychicznego • Zapewnienie spokoju i komfortu psychicznego • Pomoc pacjentce w przyjmowaniu pokarmów i płynów • Mobilizowanie pacjenta do aktywnego włączania się w proces leczenia i pielęgnacji • Indywidualne podejście do pacjentki Empatyczna postawa wobec pacjentki • Wyjaśnienie celowości podejmowanych działań terapeutycznych • Podaż leków uspokajających wg zlecenia lekarskiego • • Obserwowałam pacjentkę i przeanalizowałam przyczyny negatywnych emocji • Rozmawiałam z pacjentką, wyjaśniałam celowość podejmowanych działań pielęgnacyjnych • Zapewniłam spokój i komfort psychiczny • Mobilizowałam pacjentkę do pomocy w trakcie wykonywania czynności pielęgnacyjnych • Podawałam leki wg zlecenia lekarskiego • Niepokój i rozdrażnienie zmniejszyły się • Nieznaczna poprawa wydolności samoobsługowej pacjentki
5. Niedosłuch oraz niewyraźna i bełkotliwa mowa zaburza komunikację z otoczeniem, przez co, chora nie może w pełni wyrażać swoich potrzeb • Ułatwienie komunikacji z pacjentem i zniwelowanie lęku • Kilkakrotne, głośne i powolne powtarzanie poleceń i informacji • Wykazanie empatycznej postawy wobec pacjentki • Utrzymywanie kontaktu wzrokowego podczas rozmowy • Współpraca z logopedą • Podczas rozmowy kilkakrotnie, powoli i głośno powtarzałam polecenia i informacje • Wykazałam postawę pełną zrozumienia dla problemów pacjentki • Utrzymywałam kontakt wzrokowy podczas rozmowy • Współpracowałam z logopedą • Pacjentka chętniej współpracuje
6. Możliwość powstania odleżyn (pięty, pośladki) z powodu unieruchomienia wynikającego ze stanu pacjentki, • Zapobieganie powstaniu odleżyn • Zastosowanie materaca przeciwodleżynowego Wykonywanie toalety całego ciała • Obserwacja miejsc narażonych na powstanie odleżyn • Masaż i natłuszczanie miejsc narażonych na powstanie odleżyn • Zmiana pozycji, co 2 godziny • Stosowanie udogodnień • Zmiana pościeli i ścielenie łóżka w razie potrzeby

• Wykonywałam toaletę całego ciała i dokładnie osuszałam skórę • Pacjentkę ułożyłam na materacu zmiennociśnieniowym • Wykonywałam toaletę całego ciała i dokładnie osuszałam skórę • Obserwowałam miejsca narażone na powstanie odleżyn • Masowałam natłuszczałam miejsca narażone na odleżyny • Zmieniałam pozycję pacjentki, co 2 godziny i stosowałam udogodnienia np. wałki, poduszki • Zmieniałam pościel i ścieliłam łóżko w miarę potrzeby • Nowych zmian na skórze nie zaobserwowałam • Problem wymaga dalszej obserwacji 7. Obniżenie nastroju, uczucie pustki i osamotnienia spowodowane brakiem kontaktu z najbliższymi • Poprawa samopoczucia i ułatwienie kontaktu z najbliższymi • Nawiązanie kontaktu z rodziną pacjenta • Zapewnienie chorej kontaktu z najbliższymi • Stworzenie pacjentowi atmosfery życzliwości zrozumienia i wsparcia • Edukacja rodziny w zakresie pielęgnacji i dalszej opieki nad pacjentką • Nawiązałam kontakt z rodziną pacjenta i poinformowałam o możliwościach odwiedzin • Stworzyłam atmosferę życzliwości i zrozumienia • Wspierałam pacjentkę rozmową i obecnością • Edukowałam rodzinę w zakresie pomocy i pielęgnacji chorej • Zorganizowałam kontakt z pielęgniarką środowiskową • Poprawa samopoczucia pacjentki

BIBLIOGRAFIA

1. Kózka M., Płaszewska-Żywko L: Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Podręcznik dla studiów medycznych Wydawnictwo lekarskie PZWL Warszawa 2008, 2009, 2010. str. 100-105, 140-145, 183-190, 237-250.
2. Łabuzińska J., Renn-Żurek A. Pielęgniarstwo w opiece nad przewlekle chorym. Pielęgniarstwo w opiece nad pacjentem przewlekle chorym. Biuletyn specjalny Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Łodzi 3/2008 str. 26-30, 46-49.