Jak definiujemy niepłodność ?

Niepłodność jest stanem gdy pomimo regularnych stosunków płciowych ,odstawienia rok wcześniej antykoncepcji oraz prób poczęcia przed owulacją ,do zapłodnienia nie dochodzi. U zdrowej , młodej pary szanse na zapłodnienie przy najbardziej korzystnych warunkach nie przekraczają 40%. Z wiekiem aktywność seksualna organizmu obniża się, również czynniki zdrowotne i zewnętrzne sprawiają , że szansa na powstanie nowego życia spada aż do 20%.

Mimo to , statystycznie po 3 miesiącach od starań około 50% par osiąga sukces ,natomiast po roku już 85%-90%. Teoretycznie powyższe dane napawają optymizmem , bo przecież w efekcie większość małżeństw osiąga sukces- lecz z perspektywy płodności społeczeństwa ,nie wygląda to tak kolorowo. Współczynnik płodności TFR (liczba urodzonych dzieci przypadająca na 1 kobietę w wieku rozrodczym) pokazuje w Polsce spadek z 2,06 pkt(1990r) do 1,30 (2011). Jest to istotna informacja , gdyż zakłada się że wyniki między 2,10 – 2,15 zapewniają zastępowalność pokoleń. Co oznacza , że jesteśmy krajem starzejącym się. Winowajcą jest tutaj w większości niepłodność , która dotyczy 10-15% par w wieku reprodukcyjnym. W 80% przypadków przyczyny można określić i dążyć ku wyleczeniu lecz , w 20% choroba jest idiopatyczna - co oznacza , że nie wiadomo czego jest skutkiem.

Rodzaje niepłodności -Niepłodność pierwotna : gdy nigdy nie stwierdzono ciąży. -Niepłodność wtórna : niemożność powtórnego zajścia w ciążę. -Niepłodność męska, żeńska, małżeńska : określa po czyjej stronie leży przyczyna zaburzeń; -Niepłodność czynnościowa : gdy przyczyną są zaburzenia w fizjologii procesów rozrodczych, przy prawidłowym stanie anatomicznym narządów płciowych, np. zaburzenia owulacji. -Niepłodność mechaniczna : gdy przyczyną zaburzeń są zmiany w budowie narządów rodnych np. wady rozwojowe, zmiany pozapalne, zrosty itp. -Niepłodność idiopatyczna : gdy wykonane badania diagnostyczne nie potrafią wyjaśnić przyczyny dolegliwości.

Diagnostyka niepłodności żeńskiej

Badania ogólne Podstawą diagnostyczną jest przede wszystkim wywiad z pacjentem , badania internistyczne (wzrost,waga,ciśnienie ,rozkład tkanki tłuszczowej ) ,zlecenie podstawowych badań krwi ,dodatkowo oznaczeń hormonalnych oraz na występowanie chlamydii trachomatis (wywołuje stany zapalne dróg rodnych i jest jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności). Badania hormonalne ,prócz podstawowych obejmują LH(lutropina ,wydzielana przez podwzgórze pobudza do owulacji) ,FSH(folikulotropina – pobudza wytwarzanie estrogenów) , testosteron , estradiol(estrogen) ,progesteron ,prolaktyna. Oczywiście wyniki badań hormonalnych uzależnione są od tego w jakim momencie cyklu owulacyjnego znajduje się kobieta , dlatego też lekarze stosują własne normy bądź by uzyskać bardziej wiarygodne wyniki hamują wydzielanie wybranych gruczołów. Warto też wspomnieć o dość nowej metodzie oceny rezerwy jajnikowej AMH. AMH jest to hormon Anty-Mullerowski produkowany przez komórki ziarniste pęcherzyków w jajnikach. Jego poziom informuje nas o płodności , rezerwach jajnikowych oraz ewentualnego przedwczesnego wygaśnięcia produkcji pęcherzyków. Wyznaczenie AMH nie jest zależne od cyklu którym znajduje się kobieta (w przeciwieństwie do folikulotropiny , której badanie przeprowadza się w pierwszych dniach) ,dlatego przypuszcza się, że może się ona przyłożyć do poprawy jakości leczenia niepłodności. Przyczynami zaburzonego wydzielania owych hormonów są:zaburzenia tarczycy,stres(!),intensywny wysiłek fizyczny ,nadwaga , niedowaga,niewydolnośc nerek ,wątroby , nadnerczy,premenopauza,choroby autoimmunologiczne,stosowanie psychotropów.

Badanie ginekologiczne Podstawowe postępowanie w przypadku kobiet , pozwala na szybkie rozpoznanie wielu chorób.Lekarz pobiera też wymaz do oceny cytologicznej i bakteriologicznej. W ramach możliwości powinien również wykonać kolposkopię ,czyli badania narządów rodnych z użyciem urządzenia optycznego.Podczas badania szyjkę macicy pokrywa się specjalnym barwnikiem , który uwidacznia wszelkie zmiany komórkowe.

Występowanie Owulacji Niezawodnym i tanim sposobem nadal pozostaje badanie owulacji u pacjentki. Sprawdza się temperaturę ciała , śluz szyjkowy oraz konsystencję szyjki macicy Ponadto bada się ilość oraz średnicę pęcherzyków w każdym z jajników i szerokość błony śluzowej macicy-endometrium.

Badanie ultrasonograficzne Bardzo ważnym i znakomicie uzupełniającym badaniem , jest badanie ultrasonograficzne dopochwowe.Pozwala na określenie struktury jajników (co jest szczególnie istotne przy podejrzeniu występowania zespołu policystycznych jajników ),stwierdzenie zmian w obrębie jajowodów (niedrożność , wady pozapalne ,zrosty),określenie struktury endometrium (np. jego przerostu ),zmian rozwojowych macicy,zmian nabytych (mięśniaki, zmiany rakowe ).

Histerosaipinografia Metoda polega na podaniu do wnętrza macicy kontrastu po czym wykonania zdjęć rentgenowskich. Dzięki temu uwidoczniony jest kształt macicy i jajowodów. Do czasu wprowadzenia endoskopii była to najlepsza metoda diagnostyczna dróg rodnych.

Endoskopia Jest to wprowadzenie do dróg rodnych niewielkich kamer ze światłowodami oraz narzędzi chirurgicznych.Zabiegi te dzielą się na dwa rodzaje: Laparoskopowe-Wprowadzenie narzędzi i kamer przez jamę brzuszną , wcześniej napełnioną dwutlenkiem węgla. Histeroskopowe-Wypełnienie macicy specjalnymi substancjami a następnie wprowadzenie endoskopu przez szyjkę macicy. Jest to najskuteczniejsz metoda , lecz niedoskonała.Wiąże się ona z możliwymi powikłaniami pooperacyjnymi i nie jest dostępna powszechnie.

Badania Radiologiczne Wykonuje się je gdy badania hormonalne wykażą podwyższony poziom prolaktyny. Wskazywać to może na występowanie zmian w obrębie przysadki mózgowej (np. uciskający ją guz). W dzisiejszych czasach najpowszechniejsza jest tomografia komputerowa , dająca najwierniejszy obraz wnętrza organizmu.

Badania genetyczne Choć drogie, są niestety konieczne podczas postępowania diagnostycznego ,gdyż u ok. 30% niepłodnych par przyczyną jest czynnik genetyczny. Celem badania nie jest jedynie ustalenie przyczyny niepłodności ale również przebadanie materiału pod kątem mutacji , które mogą prowadzić do ciężkich chorób u dziecka.

-Badanie Kariotypu Do badania pobierane jest 2-3 ml krwi obwodowej i jest ono wykonywane metodami cytogenetyki. Cytogenetyk liczy chromosomy,analizuje ich wzór i stwierdza na tej podstawie czy nie występują zmiany w liczbie lub strukturze chromosomów. W momencie gdy badanie kariotypu jest niejednoznaczne stosuje się metodę zwaną FISH(fluorescencyjna hybrydyzacja) w uproszczeniu metoda ta polega na nałożeniu na próbkę fluorescencyjnych sond molekularnych, które wychwytują najdrobniejsze nieprawidłowości.

-Badanie molekularne Stosuje się je gdy istnieje podejrzenie niepłodności spowodowane mutacjami genowymi. W większości tego typu badań stosuje się PCR(reakcję łańcuchową polimerazy DNA w wyniku wielokrotnego podgrzewania i oziębiania próbki). Do przeprowadzenia tego typu badań potrzebna jest zgoda pacjenta a materiałem niekoniecznie musi być 2-5ml krwi obwodowej. Częściej pobiera się kroplę krwi lub wymaz śliny z policzka.

Diagnostyka niepłodności męskiej Tak samo jak u kobiet tak i u mężczyzn zaburzenia płodności mogą być pierwotne(wrodzone) i wtórne(nabyte).U ok. 75% mężczyzn niepłodność jest idiopatyczna. Wpływ na to ma przewlekły stres ,zaburzenia hormonalne wynikające z zanieczyszczenia środowiska,działania wolnych rodników czy zaburzenia genetyczne. Oczywistymi czynnikami braku płodności są przebyte bądź przebywane choroby narządów rozrodczych. Istotnym jest jednak fakt , że na jakość nasienia ma wpływ wiele czynników zewnętrznych takich jak: -Chemikalia i toksyny -Ekspozycja na wysokie temperatury -Zła dieta -Promieniowanie urządzeń elektrycznych

Rozpoznanie niepłodności Podstawą jest badanie urologiczne które wyklucza ewentualne wady anatomiczne ,lecz najistotniejszą rolę odgrywa analiza nasienia czyli seminogram. Bada się : -Ph (norma : 7.0-8.0) -Gęstość plemników(>40 mln/ejakulat) -Gęstoś na 1ml (>20 mln) -Ruchliwość(50% poruszających się ruchem postępowym bądź 25% szybkim). -Morfologia(30% plemników o prawidłowym kształcie i budowie). -Żywotność(75% plemników żywych). -Liczba leukocytów(>1mln/1ml). -Cynk( >2,4 mikromola/ejakulat) -Fruktoza(13mikromoli/ejakulat)

Z zaburzeń parametrów najczęściej wykrywa się: -Oligospermię(<20mln plemników/ml) -Azoospermię(brak plemników) -Astenoozospermię(<50% ruchliwych plemników -Teratozospermię(<14% prawidłowych plemników)

Innymi przeprowadzanymi badaniami laboratoryjnymi są oczywiście badania krwi z dodatkowym oznaczeniem hormonów (wątrobowe,tarczycowe ,FSH, LH oraz testosteron.).

                                                          Morfologicznie nieprawidłowy plemnik

Badanie chromatyny plemnikowej Jest uzupełnieniem do badania nasienia. Badanie chromatyny plemnikowej wykonywane jest, gdy wyniki analizy nasienia są nieprawidłowe(występuje obniżona morfologia, obniżona ruchliwość plemników bądź duża liczba leukocytów). Przed badaniem mężczyzna powinien utrzymać wstrzemięźliwość seksualną na około okres dwóch do siedmiu dni. Jeżeli wyniki będą niezadowalające, zostaną zastosowane działania, które mają na cel poprawić liczbę ruchliwych plemników w nasieniu. Chromatyna plemnikowa jest substancją znajdującą się w plemniku i złożoną przede wszystkim z DNA. Badanie to , daje obraz ilości plemników z zaburzeniami na poziomie DNA oraz ich udział w całości nasienia. Są dwie metody badania chromatyny plemnikowej: -SCSA : ocena struktury chromatyny plemnikowej ,wynikiem badania jest indeks DFI ,czyli odsetek plemników z uszkodzeniami DNA oraz HDS czyli odsetek plemników o niedojrzałej chromatynie.

• DFI <15% – wynik prawidłowy; bardzo dobry potencjał do zapłodnienia; • DFI > 30% wynik nieprawidłowy; >30% plemników z defektami genetycznymi interpretuje się jako bardzo niski lub wręcz zerowy potencjał do zapłodnienia; • DFI w zakresie 15-24% – dobry potencjał do zapłodnienia; • DFI w zakresie 25-30% – umiarkowany/zadowalający potencjał do zapłodnienia. • Prawidłowy odsetek plemników dojrzałych (HDS) wynosi <15%.

-SCD:dyspersja (zróżnicowanie) chromatyny ,również umożliwia ocenę liczby plemników z uszkodzeniami.

Test po stosunku płciowym (test Simmsa-Huhnera) Stosowany jest do oceny wpływu śluzu szyjki macicy na przeżywalność plemników. Kobieta zgłasza się do lekarza po około dziesięciu – czternastu godzinach po stosunku. Ponieważ musi się to odbyć przed wzrostem temperatury ciała , ważne jest by test ten przeprowadzano w czasie około owulacyjnym.Pobiera się śluz z szyjki macicy , po czym bada się ilość i ruchliwość zawartych w nim plemników. By test był prawidłowy , w wydzielinie musi znaleźć się co najmniej kilka żywych i ruchliwych plemników.

Test penetracyjny in vitro Jego celem jest sprawdzenie odległości poruszania się plemników.Współżycie przed owym badaniem powinno zostac wstrzymane na dwa dni.Śluz z szyjki macicy pacjentki umieszcza się w kapilarze której koniec zanurzony jest w nasieniu pacjenta.Pomiar wykonywany jest w określonych odstępach czasowych.

Przeciwciała przeciwplemnikowe

Mogą występować zarówno u kobiety jak i u mężczyzny. Obecność przeciwciał przeciwplemnikowych upośledza funkcje plemników, może spowodować zlepianie się plemników lub złą ruchliwość. Przyczyny powstawania przeciwciał przeciwplemnikowych nie są do końca znane, lecz sprzyja im na przykład niedrożność dróg wyprowadzających nasienie lub urazy jąder. Przeciwciała należą do trzech typów: IgG, IgM, IgA. Aby określić typ przeciwciał stosuje się testy: MAR, IBT, ELISA.

-Test MAR Polega na umieszczeniu nasienia razem z serum zawierającym pewne cząstki. Cząstki te z jednej strony wiążą się z przeciwciałami przeciwlemnikowymi IgG na powierzchni plemników. Z drugiej strony z przeciwciałami, które zostały unieruchomione na lateksie. Wynik testu MAR podawany jest w procentach. Jest to ilość plemników związanych z cząstkami. Im mniejszy procent, tym lepszy wynik. Test MAR można wykonać tylko wtedy, gdy plemniki wykonują ruch.

-Test IBT Test IBT jest testem, który zbliżony jest do testu MAR. Test ten rozpoznaje już trzy typy przeciwciał przeciwplemnikowych. Za pomocą testu IBT można określić miejsce, w którym przeciwciała wiążą się z plemnikiem. Można odróżnić część środkową od główki i witki plemnika.

-Test ELISA Test ELISA umożliwia wykrycie przeciwciał przeciwplemnikowych w nasieniu, ale również w krwi mężczyzny, a dokładniej w surowicy.

Biopsja jąder Biopsja jąder jest zabiegiem chirurgicznym. Biopsje jąder wykonuje się, gdy w jądrach nie ma plemników. Zabieg ten pozwoli odróżnić jądrową przyczynę niepłodności od pozajądrowej. Przyczyny jądrowe to brak komórek plemnikotwórczych lub wstrzymanie spermatogenezy. Natomiast pozajądrowa to niedrożność dróg wyprowadzających nasienie.

Badania obrazowe Badania obrazowe, które wykonywane są zazwyczaj w diagnozie niepłodności to badania ultrasonograficzne, czyli tak zwane USG. Badani obrazowe, USG mają dwie formy: -TRUS:ultrasonografia translektarna ,jest to wprowadzenie głowicy do znieczulonej specjalnym żelem odbytnicy.Badanie daje obraz budowy gruczołu krokowego. -Badanie ultrasonograficzne moszny:Przeprowadzane gdy badanie dotykowe budzi wątpliwości względem poprawnej struktury jąder lub/i występowania guza jąder.

Leczenie Leczenie niepłodności jest kwestią bardzo delikatną i skomplikowaną. Jej przyczyn może być bardzo wiele i zwykle połączone drobne odchylenia od normy mogą być powodem tak wielkiego problemu , jakim jest utrudnienie poczęcia nowego życia przez parę. Wiele lat temu , uznawano że w większości „wina” leży po stronie kobiety , lecz już od dawna wiemy ,iż „udział” w niepłodności dzieli się po równo (35% kobiet i 35% mężczyzn ). Często problem z zajściem w ciąże przez kobietę ma podłoże psychiczne i wszelkie próby leczenia są nieskuteczne(dopiero po zmianie partnera , kobieta zachodzi w ciążę ). Oczywiście , jest wiele przypadków gdy farmakologia działa cuda. Mężczyznom podaje się wtedy leki przeciwzapalne i antybiotyki (w przypadku podejrzenia zapaleń ) , preparaty witaminowe (zawierające głównie witaminy C i E),mikroelementy(cynk),gonadoliberynę(hormon podwzgórza) i jej pochodne,gonadotropiny(hormony przysadki),androgeny(hormony jądra) i anty-estrogeny.Należy jednak pamiętać że spermatogeneza trwa u człowieka ok.74 dni a wędrówka przez najądrza 14 , dlatego efektów należy spodziewać się dopiero po 4 miesiącach. W przypadku kobiet leczenie obejmuje przede wszystkim stymulację owulacji do uzyskania pewnej liczby prawidłowych oocytów. Pacjentce podaje się gonadotropinę mającą na celu hiperstymulację jajników ,leki obniżające poziom prolaktyny , antyestrogeny. Od efektów terapii zależą dalsze postępowania. Rozwiązania operacyjne są równie częste jak farmakologiczne , lecz nie stosuje się ich chętnie szczególnie w przypadku kobiet gdyż następstwem mogą być powikłania , zrosty które równie utrudniają zapłodnienie jak i problemy wcześniej skorygowane przez chirurga.

Techniki rozrodu wspomaganego W momencie gdy wszystkie możliwości zawodzą i zapłodnienie naturalne nie może zajść ,do akcji wkraczają techniki rozrodu wspomaganego ART. Polegają one na pobraniu komórek jajowych i połączeniu ich z plemnikami poza ustrojem kobiety , a następnie umieszczeniu zarodka w macicy. Techniki te od lat są punktem spornym na podłoży religijnym i etycznym.Społeczeństwo nadal przyzwyczaja się do tego , że nie zawsze nowe życie można począć zupełnie naturalnie. Dzieci powstałe z ART mają na dzień dzisiejszy 3% udziału w całej liczbie ludności , to niewiele ale liczba ta zwiększa się co roku co może świadczyć o upadaniu populacji pod względem zdrowotnym. Manipulacje tego typu choć są bezsprzecznie pozytywne , to jednak nie wpływają póki co na poprawienie jakości kondycji ludzkości. Większość dzieci poczętych przez ART charakteryzuje się wczesnym urodzeniem oraz niską wagą urodzeniową (waga ta może być mniejsza od standardowej od 3-59%). Są one również bardziej narażone na ciężkie zaburzenia dziecięce czy wady rozwojowe. Najczęściej jest to związane z tym , że plemniki mężczyzn u których stwierdzono problemy z płodnością posiadają spermę gorszej jakości , co przedkłada się na możliwość występowania chorób genetycznych u dziecka. Nie należy jednak twierdzić , że tego typu poczęcie jest „gorszą” formą rozrodu ,należy ją stawiać na tym samym poziomie co naturalne ponieważ możliwe powikłania o których wspomniałam , mają miejsce ZAWSZE ,niezależnie od metody.

IUI i AID-Inseminacja wewnątrzmaciczna z użyciem nasienia partnera lub dawcy Jest to najprostsza technika rozrodu wspomaganego. Polega na wprowadzeniu do macicy przez cienki cewnik nasienia partnera. Wcześniej oczywiście plemniki są selekcjonowane i wstrzykuje się jedynie te najzdrowsze. Nie ma wiele przeciwwskazań do zabiegu , i dotyczą one jedynie uszkodzeń i zmian obrębie macicy.

IVF-ET-Zapłodnienie In-vitro Jest to połączenie komórki jajowej i plemników oraz rozwoju wczesnego zarodka poza ustrojem kobiety w warunkach laboratoryjnych. Wszystko zaczyna się od farmakologicznej stymulacji jajników do produkcji pęcherzyków. Następnie pobiera się oocyty poprzez wprowadzenie przez pochwę do jajnika cienkiej igły. Są one oceniane pod względem rozwoju i nieprawidłowości , a następnie umieszczane w inkubatorze (w temp. 37 stopni)razem z plemnikami partnera na specjalnym podłożu do hodowli. Po ok. 48-72 h embriony są przenoszone za pomocą cienkiej sondy do jamy macicy. Zwykle umieszcza się dwa lub trzy embriony by uniknąć ciąży mnogiej , ewentualną „nadwyżkę” zamraża się w ciekłym azocie i przetrzymuje wiele lat.

Mikromanipulacja ICSI ICSI jest techniką stosowaną w momencie gdy u partnera stwierdzi się małą ilość plemników w nasieniu (oligospermia),nieznaczną ich ruchomość ,nieprawidłową morfologię bądź obecność przeciwciał przeciwplemnikowych. Początkowy proces niczym nie różni się od tego , jaki stosowany jest w in-vitro, Kobieta przechodzi hiperstymulację , pobierane są oocyty z tym że następnie są one oczyszczane z ziarnistej tkanki ochronnej i poddawane analizie. Po ok. 2h do oocytu wprowadza się wyselekcjonowany plemnik -ICSI-PESA lub ICSI-TESA: Identyczne zabiegi , lecz plemniki są pozyskiwane poprzez biopsję z najądrza ,metodę tę stosuję się gdy u mężczyzny rozpoznana zostaje azoospermia.Jest to wtedy jedyna szansa by mógł zostać biologicznym ojcem.

Przebieg ICSI na poziomie laboratoryjnym: 1)Uszkodzenie mikropipetą witki 2)Wciągnięcie go do pipety Plemnika(unieruchomienie go)

3)Unieruchomienie oocytu 4)Nakłucie otoczki oocytu

5)Zassanie części cytoplazmy 6)Wstrzyknięcie plemnika

7)Wyciągnięcie igły 8)Po 18-20h pojawiają się dwa przedjądrza- męskie i żeńskie.

                                      9)Po 48h komórka zaczyna się dzielić

GIFT-Dojajowodowe przeniesienie gamet Po stymulacji hormonalnej pobierane są oocyty następnie w sondzie umieszcza się plemniki w płynie odżywczym i komórki jajowe.Taką zawiesinę wprowadza się metodą laparoskopii do jajowodu. Pacjentka nie musi mieć drożnych obydwu jajowodów i niekoniecznie musza być one prawidłowe. Metoda ta obecnie nie jest stosowana , ze względu na przymus przeprowadzenia operacji.

TUFT-Przezmaciczne dojajowodowe przenoszenie gamet Taka sama zawiesina jak w GIFT umieszczana jest w jajowodzie przez szyjkę macicy i jamę macicy. Jej skuteczność jest mniejsza niż GIFT.

DOT-Bezpośrednie przenoszenie oocytów Zawiesinę taką jak w GIFT umieszcza się w jamie macicy.Metoda ta jest bardzo mało skuteczna.

POST-Dootrzewnowe przenoszenie oocytów i plemników Zawiesinę taką jak w GIFT umieszcza się w zagłębieniu odbytniczo-macicznym.

Niepłodność to problem bardzo poważny , którego leczenie wymaga czasu i…dużej ilości pieniędzy. Wiele par nie doczeka się jednak własnego potomstwa ,lecz nauka nie osiada na laurach i badacze wynajdują coraz to nowsze metody kuracji. Póki co , najskuteczniejszymi są właśnie techniki wspomagania rozrodu , które mogą na dzień dzisiejszy pomóc zostać ojcem na pierwszy rzut oka bezpłodnemu mężczyźnie. Zastanawiam się jednak , czy nie robimy sobie na przekór powodując że osoba która rozmnażać się nie powinna ,ma dzieci które przejmują jej wady genetyczne. Selekcja naturalna , powoduje że gatunek umacnia się poprzez przekazywanie swych silnych genów potomstwu, gdyby się tak nie działo życie na ziemi nie byłoby możliwe i nie przetrwałoby milionów lat. Może czasem , gdy trudności w zajściu w ciążę leżą w wadach wrodzonych lub rozwojowych należy zrezygnować ze wspomagania rozrodu i postarać się o adopcję? Decyzja należy do pacjentów.