Wieruszów, dnia …………………… Powiatowy Urząd Pracy w Wieruszowie ul. Ludwika Waryńskiego 15 98-400 Wieruszów

OŚWIADCZENIE O UDZIELENIU PORĘCZENIA (osoba fizyczna)

1. Ja niżej podpisany …………………………………….. (imię i nazwisko osoby udzielającej poręczenia) udzielam niniejszym solidarnego poręczenia za zobowiązania …………………………………………………… (imię i nazwisko bezrobotnego zamierzającego podjąć działalność gospodarczą) wobec Powiatowego Urzędu Pracy w Wieruszowie na wypadek, gdyby w/w nie wykonał tych zobowiązań.
2. Zobowiązanie z tyt. niniejszego poręczenia wykonam w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania Powiatowego Urzędu Pracy o zwrot przyznanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia ich przyznania w przypadku wykorzystania niezgodnie z przeznaczeniem, prowadzeniem działalności przez okres krótszy niż 12 miesięcy lub naruszenia innych warunków umowy.
3. Poręczenie obejmuje zobowiązanie wymienionego w ust. 1 bezrobotnego wynikające z umowy wraz z odsetkami i innymi kosztami , jest nieodwołalne i ważne do czasu trwania zawartej umowy o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej zawartej pomiędzy Starostą Wieruszowskim a ……………………………………………………………… (imię i nazwisko bezrobotnego).
4. Zobowiązuję się do aktualizowania na każde żądanie Powiatowego Urzędu Pracy danych dot. mojej sytuacji materialnej, które przedstawiłem/am w złożonym oświadczeniu, oraz każdorazowego powiadamiania Powiatowego Urzędu Pracy o zmianie adresu zamieszkania.
5. Wyrażam zgodę na uznawanie za skutecznie doręczone, zawiadomień pod podany adres zamieszkania listem poleconym za zwrotnym poświadczeniem odbioru, w razie ich zwrotu do Powiatowego Urzędy Pracy w Wieruszowie, zawiadomienia takie uznaje się za doręczone w dniu w którym nastąpił ich zwrot.
6. W związku z ustawą o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002r., nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Wieruszowie moich danych osobowych w celach związanych z zawarciem i wykonywaniem umowy o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz potwierdzam otrzymanie informacji, że:

a. administratorem danych jest Powiatowy Urząd Pracy w Wieruszowie ul. Ludwika Waryńskiego 15, b. dane zbierane są w związku z udzieleniem zabezpieczenia zwrotu otrzymanych jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej i mogą być wykorzystane przez Powiatowy Urząd Pracy w Wieruszowie, c. przysługuje mi prawo dostępu do moich danych oraz ich poprawienia na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, d. podanie danych jest niezbędne do zawarcia i realizacji umowy związanej z prawnym zabezpieczeniem przyznanych bezrobotnemu środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej.

…………………………………… (czytelny podpis poręczyciela)

…………………………………….. (stan cywilny)

W przypadku osób zamężnych lub żonatych wymagana jest zgoda współmałżonka Wyrażam zgodę na udzielenie przez mojego(ą) współmałżonka(ę) poręczenia w/w treści

……………………………………………. (podpis współmałżonka/i złożony w obecności pracownika PUP lub notariusza)

……………………………………………. Imię i nazwisko

…………………………………………………………………… Adres zamieszkania

……………………………………………. PESEL

…….…………………………………………………………….. (seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, wydany przez)

Wieruszów dn. ……………………

OŚWIADCZENIE O UZYSKIWANYCH DOCHODACH

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1  Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam:

1. Moje przeciętne miesięczne dochody brutto wynoszą …………………. zł słownie: …………………………………………………………………………..złotych i pochodzą z : /podać źródła uzyskiwanych dochodów/ a) wynagrodzenia za pracę w…………………………………………………………..
   ………………………………………………………………………………………………..
   /podać pełną nazwę i adres zakładu pracy/, które wynosi brutto…………………….. zł.
   /podać średnie wynagrodzenie z trzech ostatnich miesięcy/.

Umowa o pracę zawarta jest na czas nieokreślony/określony1 do dnia ………………. b) prowadzenia działalności gospodarczej /podać pełną nazwę własnej firmy, adres/ …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………… które wynoszą ………………………… zł /podać średnie dochody miesięczne na podstawie ostatniego roku rozliczeniowego, przedstawić do wglądu PIT za ostatni rok
obrachunkowy/ . Firma moja nie jest w stanie upadłości lub likwidacji. c) prowadzenia gospodarstwa rolnego w miejscowości ……………………… , które wynoszą ………………… zł /podać średnie dochody miesięczne na podstawie ostatniego roku rozliczeniowego/. d) emerytury lub renty1 przyznanej na okres do …………………, które wynoszą
………….zł /podać średnią wysokość emerytury lub renty z trzech ostatnich miesięcy/ e) z innych źródeł /podać jakich/………………………………………………………
i wynoszą …………….. zł. 2. Moje aktualne zobowiązania finansowe wynoszą: ……………….. zł, słownie: ………… …………………………………………………………………złotych.
Miesięczna spłata zadłużenia wynosi …………………… zł, słownie: …………………
………………………… złotych

……………………………………………………… ( imię i nazwisko)

………………….…………………………………… (adres zamieszkania)

…………………..…………………………………… (PESEL)
………….……………..…….…………………………………………………….. (nazwa, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, wydany przez)