Rodzaje wstrząsu i płyny stosowane w leczeniu wstrząsu 30.01.2013 Liliana Czukowska-Milanova, Jarosław Gucwa, Tomasz Madej, Grzegorz Cebula, Elżbieta Byrska-Maciejasz, Krzysztof Łabuz, Przemysław Guła

Wstrząs Wstrząs jest stanem klinicznym, w którym przepływ krwi i dostarczanie do tkanek substancji odżywczych nie zaspokaja potrzeb metabolicznych. Jest to stan zaburzonej perfuzji tkankowej z równoczesną hipoksją tkanek i zaburzeniami metabolicznymi. W jego wyniku dochodzi do przejścia na metabolizm beztlenowy, gromadzenia metabolitów komórkowych i kwasu mlekowego i, w rezultacie, do uszkodzenia komórki. Odpowiedni przepływ tkankowy wymaga: • ciągłości naczyń • prawidłowej wymiany gazowej • prawidłowej pracy serca • odpowiedniej objętości krwi i osocza. Patogeneza wstrząsu Spadek ciśnienia tętniczego powoduje wyrzut katecholamin oraz zwiększenie częstości pracy serca, zwężenie tętniczek i pojemnościowych naczyń żylnych. Na początku ciśnienie tętnicze może mieścić się w normie i wtedy mówi się o wstrząsie skompensowanym. Dochodzi wówczas do centralizacji krążenia w celu zabezpieczenia prawidłowej perfuzji serca i mózgu. Jeśli dojdzie do załamania się mechanizmów kompensacyjnych, wstrząs staje się zdekompensowany. Początkowo dochodzi do kompensacyjnego napływu płynów śródtkankowych do łożyska naczyniowego. Następuje nasilenie hipoksji, która utrudnia tlenowy rozkład węglowodanów oraz zwiększa ilość kwaśnych metabolitów, w efekcie czego rozwija się kwasica metaboliczna. Przezwłośniczkowa utrata płynów wewnątrznaczyniowych i niedobór objętościowy doprowadza do tworzenia mikrozakrzepów i koagulopatii ze zużycia (zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego – DIC). Mierzenie ciśnienia tętniczego odgrywa niewielką rolę w określeniu stanu hemodynamicznego, gdyż ciśnienie krwi pozostaje prawidłowe we wstrząsie skompensowanym, a zaczyna spadać we wstrząsie zdekompensowanym. Celem leczenia wstrząsu jest niedopuszczenie do nieodwracalnego wstrząsu i śmierci (ryc. 1).

Ryc. 1. Patogeneza wtrząsu

Rodzaje wstrząsów • hipowolemiczny: – krwotoczny, oparzeniowy • dystrybucyjny (względnie hipowolemiczny): – septyczny – anafilaktyczny – neurogenny • wstrząs mechaniczny: – tamponada serca (upośledzenie nawrotu żylnego) – odma prężna (upośledzenie nawrotu żylnego) – stłuczenie serca (uszkodzenie pompy) • rozkojarzeniowy • kardiogenny Wstrząs hipowolemiczny występuje, kiedy dochodzi do dużej utraty płynów bez dostatecznego ich uzupełnienia (np. zmniejszenie ilości krwi krążącej we wstrząsie krwotocznym). Inne sytuacje kliniczne, w których dochodzi do takiego wstrząsu, to np. biegunka, wymioty, urazy (w tym oparzenia) oraz w przebiegu kwasicy ketonowej w cukrzycy. Wstrząs septyczny i anafilaktyczny wynikają z zaburzeń krążenia obwodowego. Jest to połączenie rozszerzenia łożyska naczyniowego i zwiększonej przepuszczalności naczyń z ucieczką płynów do przestrzeni międzykomórkowej otaczających tkanek. Wstrząs neurogenny towarzyszy obrażeniom kręgosłupa w odcinku szyjnym lub wysokim piersiowym. W wyniku urazu dochodzi do uszkodzenia zstępujących dróg współczulnych, co powoduje brak wyrzutu amin presyjnych i utratę napięcia naczyń, prowadząc do niskiego ciśnienia tętniczego krwi i bradykardii mimo resuscytacji dużymi objętościami płynów. Jako powikłanie może pojawić się przeciążenie płynami, dlatego też wskazane jest rozsądne użycie leków inotropowych w celu zwiększenia napięcia naczyń. Pacjent we wstrząsie neurogennym ma ponadto suchą i ciepłą skórę oraz prawidłowy nawrót włośniczkowy. Wstrząs rozkojarzeniowy występuje w sytuacji, kiedy nie ma dostatecznego przenoszenia tlenu przez krew, np. w zatruciu tlenkiem węgla oraz w anemii. Wstrząs kardiogenny jest wynikiem niedostatecznego tłoczenia krwi przez serce. Przyczyną może być osłabienie kurczliwości w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego, kardiomiopatii oraz niezwykle rzadko występującego u dzieci zawału serca. Przyczyną może być przeciążenie objętościowe ze zwiększeniem obciążenia wstępnego, np. przy niedomykalności zastawek oraz wadach przeciekowych. Inną przyczyną może być przeciążenie ciśnieniowe ze zwiększeniem obciążenia następczego przy zwężeniu zastawkowym lub zatorze płuc. Również w tamponadzie osierdzia i zaciskającym zapaleniu osierdzia utrudnione jest napełnianie serca. Inną przyczyną wstrząsu kardiogennego są zaburzenia rytmu serca. W tym rodzaju wstrząsu istnieje potrzeba ograniczenia resuscytacji płynowej we wstrząsie kardiogennym, gdyż problemem jest tu zdolność serca do pompowania krążącej objętości krwi. Leczenie • przyczynowe – usunięcie przyczyny • objawowe – kontrola parametrów: A – airway – O2 B – breathing – częstość, jakość, szmery, saturacja O2, osłuchiwanie, opukiwanie C – circulation – tętno, ciśnienie tętnicze, osłuchiwanie, EKG, kolor i temperatura skóry, nawrót włośniczkowy, OCŻ (żyły szyjne, brzeg wątroby), diureza, resuscytacja płynowa Płyny stosowane we wstrząsie W resuscytacji płyny stosuje się w celu przywrócenia objętości krwi krążącej oraz zapewnienia perfuzji życiowo ważnych narządów, co ma istotne znaczenie dla zapewnienia wymiany tlenu i dwutlenku węgla oraz prawidłowych przemian metabolicznych. Nie ma wyraźnej przewagi koloidów nad krystaloidami i odwrotnie. Wstępna dawka płynów to bolus 20 ml/kg mc. podany dożylnie lub doszpikowo. Przed kolejnym bolusem należy ponownie ocenić stan dziecka i w razie konieczności podać bolus 20 ml/kg mc. Po drugim bolusie, jeśli nadal utrzymują się objawy wstrząsu, może być konieczne podanie krwi. Krew powinna być podana jako koncentrat krwinek czerwonych (15 ml/kg mc.), do których dodawany jest roztwór koloidu (10 ml/kg mc.), ogrzany do temperatury ciała lub jako pełna krew. Podanie zimnej krwi może spowodować hipotermię. Należy kontrolować parametry życiowe i w razie konieczności powtarzać bolusy płynów. Krystaloidy Rodzaje • płyn Ringera • 0,9% NaCl • płyn wieloelektrolitowy • 5% roztwory glukozy • płyny wyrównawcze pediatryczne. Działanie: • uzupełnienie utraconego płynu pozakomórkowego (odwodnienie) • wyrównanie utraconej objętości krwi • głównie wyrównywanie braków w przestrzeni międzykomórkowej i poza komórkowej, a nie naczyniowej • 1 l płynu Ringera zwiększa objętość krwi o 200 ml. Zaletą krystaloidów jest ich dostępność i niska cena. Nie powodują reakcji alergicznych, ale są mniej skuteczne niż koloidy w zwiększaniu objętości krążącej, gdyż bardzo łatwo przechodzą do przestrzeni międzykomórkowej (tylko 20–25% przetoczonej objętości pozostaje w przestrzeni wewnątrznaczyniowej). Zbyt masywne przetoczenia mogą być źle tolerowane ze względu na możliwe współistniejące choroby płuc czy serca; może to doprowadzić do obrzęku płuc. Krystaloidy są wskazane u pacjentów, którzy mają deficyt płynów w przestrzeni śródmiąższowej lub u pacjentów z niedoborami elektrolitowymi, tj. u oparzonych i odwodnionych. Płyn Ringera Jest to roztwór elektrolitów, w którym część sodu zastąpiono potasem i wapniem. Jest on izotoniczny do osocza. W wątrobie mleczan zamienia się w dwuwęglan (bufor). Należy uważać na duże ilości potasu u chorych z niewydolnością nerek, zwłaszcza w przypadku anurii i oligurii, gdyż może dojść do hiperkalemii. Izotoniczny roztwór soli Zawiera 9 g NaCl na 1 l – 0,9% roztwór jest lekko hipertoniczny do osocza, ma odczyn kwaśny w stosunku do płynów ustrojowych oraz rzadko wywołuje hiperchloremiczną kwasicę metaboliczną. Glukoza 5% Dostarcza 3,4 kcal/g lub 170 kcal/l. Jest hiperosmolarna do osocza: 50 g glukozy odpowiada 278 mOsm roztworu. Zwiększa produkcję mleczanów w niedokrwionych narządach, zwłaszcza w OUN. Glukozy nigdy nie należy używać do uzupełniania krążącej objętości, gdyż może to prowadzić do hiperglikemii, a ta do osmotycznej diurezy. Zwiększa to produkcję moczu, a w rezultacie utratę płynu z łożyska naczyniowego. Roztwory glukozy powinny być używane do korygowania hipoglikemii, podawane w ilości 5–10 ml/kg 10% roztworu dekstrozy; następnie należy szybko kontrolować poziom glikemii, aby upewnić się, że mieści się w prawidłowych granicach. Koloidy Rodzaje: • Albumina ludzka (5%, 20%) • Dextran (40 000, 70 000) • Hydroksyetylowana skrobia (HES 6%, 10%) • roztwór żelatyny (Gelafundin) Działanie Szybciej odtwarzają objętość osocza, zwiększają objętość wyrzutową serca, stabilizują również układ krążenia i poprawiają transport tlenu. Koloidy pozostają dłużej w przedziale wewnątrznaczyniowym i są bardziej wydajne w zwiększaniu objętości krążącej niż krystaloidy. Są jednak droższe i mogą powodować wystąpienie reakcji alergicznych. Podawanie Pierwsze 20 ml należy podawać powoli ze względu na możliwość wystąpienia reakcji anafilaktoidalnej. Działania niepożądane Mogą wywołać reakcje uczuleniowe, a po podaniu dużej ilości może wystąpić efekt rozcieńczenia składników krwi: białek, czynników krzepnięcia i zmniejszenie stężenia hematokrytu. Albumina ludzka Jest odpowiedzialna w 80% za wartość ciśnienia koloidowego osocza. Jest ważnym białkiem transportowym dla leków i jonów. 100 ml 20% albumin powoduje zwiększenie objętości osocza o 500 ml, a 100 ml 5% albuminy – o ok. 100 ml osocza. Działa 24–36 h, rzadko wywołuje reakcje alergiczne, duża jej ilość może wywołać koagulopatię z rozcieńczenia. HES (hydroksyetylowana skrobia) Ciśnienie koloidoosmotyczne 6% roztworu wynosi 30 mm Hg. Powoduje podobne zwiększenie objętości osocza jak po 5% albuminie. Jest rozkładana przez amylazę surowicy, wydalana przez nerki. Zwiększa 2–3-krotnie stężenie amylazy w surowicy (wykorzystywana do różnicowania z chorobami trzustki). Dekstrany 40 000 i 70 000 100 ml dekstranu 40 000 zwiększa o 200 ml objętość śródnaczyniową. Przy dużych dawkach (1,5 g/kg/24 h) może wystąpić efekt antykoagulacyjny. Istotne jest, że hiperosmolarność krwi kłębkowej powoduje spadek ciśnienia filtracji, co może prowadzić do ostrej niewydolności nerek. Dekstrany mogą zwiększać skłonność do krwawień poprzez hamowanie agregacji płytek i spadek aktywności czynników krzepnięcia. Utrudniają również wykonanie próby krzyżowej, ponieważ pokrywają powierzchnię erytrocytów. Roztwór hipertoniczny 7,5% NaCl Osmolarność tego roztworu wynosi 2400 mOsm/kg mc. Dawkowanie to objętość: 4 ml/kg mc. w ciągu 2 min, początek działania po 1–2 min, a czas działania: 1–2 h. Płyn ten stosuje się w leczeniu ostrego wstrząsu krwotocznego. Produkty krwiopochodne Produkty krwiopochodne powinny być podawane tylko w przypadku ścisłych wskazań związanych z utratą krwi lub koagulopatią. Zawsze należy mieć na uwadze ryzyko podania dziecku potencjalnie zakażonej krwi. Dziecko po urazie, które nie zareagowało na podwójny bolus 20 ml/kg, wymaga transfuzji krwi oraz pilnej konsultacji chirurga, aby ustalić źródło krwawienia i móc leczyć przyczynę utraty krwi. Czasami konieczne jest podanie nieskrzyżowanej krwi 0 Rh-, zwłaszcza w sytuacjach głębokiego wstrząsu z aktywnym krwawieniem. Nie należy podawać koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) razem z glukozą, gdyż może dojść do hemolizy. Świeżą krew należy przetaczać tylko przy masowych krwawieniach. Należy unikać czynników utrudniających oddawanie tlenu w tkankach (alkaloza, hipotermia). Przy przetoczeniach szybkich (1 j. <10 min) lub masywnych należy podać 10 ml 10% glukonianu wapnia/2 j. KKCz. Cytrynian – może wywołać hipokalcemię, drżenia mięśniowe, depresję krążenia, zmiany w EKG. Należy kontrolować stężenie potasu. Niekorzystne aspekty stosowania preparatów krwiopochodnych: • ryzyko zakażenia HIV, HSV, EBV, CMV, HBV, HCV • strata czasu z oznaczeniem grupy krwi i próbą krzyżową • ograniczona trwałość i dostępność • reakcje nadwrażliwości • starsze preparaty krwi zawierają dużo potasu i pH przesuwa się w stronę kwaśną. Podawanie płynów we wstrząsie Zwiększenie objętości krążącej jest konieczne, gdy dziecko wykazuje objawy wstrząsu, czyli ma obniżone ciśnienie krwi, zmniejszone wypełnienie tętna, zmniejszoną perfuzję skóry (bladość lub marmurkowatość skóry, zimne kończyny, wydłużony czas nawrotu włośniczkowego, zmieniony stan świadomości, oliguria). Podczas pierwszej godziny resuscytacji nawet objętość 40–60 ml/kg mc. może być konieczna w celu leczenia wstrząsu. Większe zapotrzebowanie świadczy o opornym wstrząsie i należy wówczas poszukiwać źródła czynnego krwawienia lub utraty płynów i je leczyć. Niezbędna jest w tym celu pomoc chirurga, aby znaleźć i leczyć źródło utraty krwi. W takiej sytuacji hemostaza (najczęściej chirurgiczna) może być jedynym skutecznie ratującym życie leczeniem. We wstrząsie septycznym resuscytacja płynowa jest potrzebna, gdyż porażenie napięcia naczyń może być bardzo znaczne i może występować stan względnej hipowolemii. W takiej sytuacji przetoczenie 60–80 ml/kg mc. płynu może być konieczne w pierwszej godzinie resuscytacji, a większe ilości (100–200 ml/kg mc.) – w ciągu pierwszych kilku godzin. To zwiększone zapotrzebowanie na płyn wynika ze zwiększonej przepuszczalności naczyń i zmniejszonego napięcia naczyń (z którego wynika potrzeba toczenia większej objętości, aby wypełnić przestrzeń wewnątrznaczyniową). Wstrząs neurogenny może się objawiać niskim ciśnieniem tętniczym, mimo dużych objętości toczonych płynów. Jego występowanie sugerują inne nieprawidłowe objawy neurologiczne i wymaga on podawania wazokonstrykcyjnych leków inotropowych. Mogą one być również potrzebne u dzieci we wstrząsie septycznym. Wstrząs kardiogenny wynika z upośledzonej pracy serca jako pompy. Resuscytacja płynowa może być konieczna, ale odpowiedź na bolus płynowy powinna być uważnie monitorowana poprzez ocenę objawów obciążenia wstępnego (wypełnienie żył szyjnych, osłuchiwanie płuc). Płyny muszą być przetaczane w zatrzymaniu krążenia, gdy hipowolemia jest jego prawdopodobną przyczyną, jednak masywne toczenie może być szkodliwe zarówno w tej sytuacji, jak i u pacjenta po resuscytacji.

Stosowanie koloidów w resuscytacji płynami jest kontrowersyjne! Copyright © 1996 - 2013 Medycyna Praktyczna