Wnioskodawca:

(imię i nazwisko)

(adres zameldowania w Warszawie wraz z kodem pocztowym)

 (adres korespondencyjny wraz z kodem pocztowym)

                    (PESEL)

__ __ __ - __ __ __ - __ __ -__ __

Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 21/2013 Dyrektora Urzędu Pracy m. st. Warszawy

Prezydent m. st. Warszawy

za pośrednictwem Urzędu Pracy m. st. Warszawy

                              (NIP)

 __ __ __-__ __ __-__ __ __  
          (numer telefonu)

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w ramach pomocy de minimis

Podstawa prawna:

1. art. 46 ust. 1 pkt 2, ust. 1b, ust. 2a i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.) zwanej ustawą,
2. rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. poz. 457),
3. rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006 r., str. 5),
4. rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007 r., str. 6),
5. rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311). Wniosek o przyznanie jednorazowo środków składam po raz : pierwszy/kolejny ___________(podać liczbę)

Podać bezwzględnie nazwę rodzaju działalności gospodarczej oraz 5-znakowy symbol wg PKD 2007 (symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności - informacje www.stat.gov.pl) - liczba wskazanych numerów PKD włącznie z nazwami nie może przekroczyć 5:

Wnioskowana kwota __ __ __ __ __ , __ __ zł słownie złotych: _________________________________________________________________

UWAGA: W celu prawidłowego wypełnienia wniosku, należy zapoznać się z Zasadami przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, obowiązującymi w Urzędzie Pracy m. st. Warszawy, dostępnymi na stronie internetowej Urzędu: www.up.warszawa.pl

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

1. Imię i nazwisko:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
2. Adres zameldowania na pobyt stały (wraz z kodem pocztowym): __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
3. Adres zameldowania na pobyt czasowy (wraz z kodem pocztowym): __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
4. Dowód osobisty: seria __ __ __ numer __ __ __ __ __ __ wydany przez __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ data wydania __ __ -__ __ -__ __ __ __ r.
5. Data urodzenia: __ - - __ __ __ ;
6. Stan cywilny:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
7. Numery telefonów: __ __ - __ - __ __; __ __ - __ - __ __
8. Adres e-mail: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
9. W przypadku posiadania osobistego rachunku bankowego prosimy o podanie nr: __ - __ __ - __ __ - __ __ __- __ __ __ - __ __ - __ __ __
10. Wykształcenie (rodzaj, kierunek, data ukończenia [należy załączyć dokumenty]): _____________________________________________________________________________
11. Przebieg pracy zawodowej, posiadane kwalifikacje oraz ukończone szkolenia przydatne do prowadzenia planowanej działalności (do wniosku obowiązkowo należy załączyć potwierdzające dokumenty oraz życiorys zawodowy–CV):___________________________

12. Sposób rozwiązania ostatniej umowy o pracę: 0 na mocy porozumienia stron 0 przez oświadczenie pracodawcy z zachowaniem okresu wypowiedzenia 0 przez oświadczenie pracownika z zachowaniem okresu wypowiedzenia 0 przez oświadczenie pracodawcy bez zachowania okresu wypowiedzenia z winy pracownika 0 przez oświadczenie pracodawcy bez zachowania okresu wypowiedzenia z przyczyn niezawinionych przez pracownika 0 przez oświadczenie pracownika bez zachowania okresu wypowiedzenia 0 inne ____________________________________________ 0 nie dotyczy
13. Czy korzystał(a) Pan(i) kiedykolwiek z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych? Jeśli tak, należy podać wysokość otrzymanych środków, załączyć zaświadczenie o uzyskanej pomocy de minimis oraz wypełniony Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis według wzoru stanowiącego załącznik nr 5b do wniosku: ______________________________________________________

    ---

14. Czy ma Pan(i) zaciągnięte zobowiązania finansowe np.: pożyczki konsumpcyjne, hipoteczne, zakupy na raty, alimenty? Czy posiada Pan(i) wymagalne zobowiązania finansowe, w tym zobowiązania podlegające egzekucji komorniczej? Jeśli tak, to z jakiego tytułu i w jakiej wysokości (w przypadku kredytu lub pożyczki podać również formę zabezpieczenia i warunki spłaty)? Jeżeli kredyt albo pożyczka została zaciągnięta razem ze współmałżonkiem, prosimy o wpisanie kwoty całej raty. Konieczne jest uwzględnienie tych danych w załączniku nr 3 do wniosku (jako spłata innych zobowiązań): __________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Czy wcześniej prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą (podać rodzaj, okres w jakim była prowadzona, datę wyrejestrowania oraz przyczyny rezygnacji)?:

16. Czy korzysta Pan(i) z pomocy Ośrodka Pomocy Społecznej, Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie lub innych instytucji pomocy społecznej? Jeśli tak, prosimy o podanie nazwy i adresu: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Czy posiada Pan(i) własne środki, które może Pan(i) przeznaczyć na uruchomienie działalności gospodarczej? Jeżeli tak to należy podać źródło pochodzenia: ___________________________ _____________________________________________________________________________

18. Czy planuje Pan/i być płatnikiem podatku VAT w przypadku podjęcia działalności gospodarczej? 0 tak 0 nie

II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA Poniżej zamieszczono zagadnienia, do których należy odnieść się szczegółowo, przy czym opis musi być zrozumiały dla osób z zewnątrz, dlatego nie należy stosować wyrażeń i skrótów zrozumiałych tylko dla Wnioskodawcy (należy rozwinąć wymienione punkty w określonej poniżej kolejności)

1. Cel i opis działalności gospodarczej:

1. Należy uzasadnić potrzebę realizacji i cel planowanego przedsięwzięcia.
2. Należy opisać co motywuje Pana(ią) do rozpoczęcia działalności, jakie są przyczyny społeczne, zawodowe do otworzenia własnego przedsiębiorstwa.
3. Czy posiada Pan(i) plany rozwoju planowanej działalności gospodarczej? Jeśli tak należy opisać jakie?
4. Opis działalności głównej i pobocznej.
5. Co wpłynęło na podjęcie decyzji o założeniu przedsiębiorstwa o tym profilu? – (należy podać źródło pomysłu).
6. Należy uzasadnić wybór planowanej działalności gospodarczej, szanse powodzenia i utrzymania się na rynku w oparciu o dane liczbowe, statystyczne, analizy, opracowania, artykuły (należy podać źródło zaczerpniętej informacji).
7. Jaki jest planowany termin podjęcia działalności gospodarczej?
8. Czy planowana działalność wymaga szczególnych uprawnień, koncesji, licencji?
9. Należy opisać branżę związaną z rodzajem planowanej działalności - podać konkretne dane liczbowe oraz ich źródła.
10. Należy podać trzy przedsiębiorstwa, które mogą stanowić konkurencję - można przedstawić w formie tabelarycznej.
11. Należy wskazać różnice pomiędzy planowaną działalnością, a istniejącą konkurencją. Konieczne jest wskazanie w czym przedsiębiorstwa istniejące na rynku mają przewagę, jakie działania zostaną podjęte w celu jej zminimalizowania.

2. Klient planowanego przedsięwzięcia:

1. Jakie są główne grupy klientów, do których adresowana jest oferta?
2. Charakterystyka potencjalnych klientów.
3. Należy uzasadnić popyt w głównych grupach klientów.
4. Należy wskazać sposób pozyskania klienta (można dołączyć dokumenty np.: listy intencyjne, porozumienia, umowy przedwstępne).
5. Należy opisać metody utrzymania klientów.

3. Lokalizacja planowanej działalności gospodarczej:

1. Należy wskazać adres i dzielnicę m. st. Warszawy, na terenie której będzie zarejestrowana działalność gospodarcza.
2. Należy wskazać adres i dzielnicę m. st. Warszawy, na terenie której będzie wykonywana działalność gospodarcza.
3. Należy podać status prawny lokalu, w którym będzie prowadzona działalność gospodarcza – załączyć dokumenty potwierdzające stan faktyczny.
4. Należy opisać jaka jest powierzchnia, stan techniczny miejsca, w którym prowadzona będzie planowana działalność.
5. Czy lokal spełnia standardy i wymogi prawne do prowadzenia działalności gospodarczej o wybranym profilu?
6. Należy wskazać plusy i minusy prowadzenia działalności we wskazanym miejscu.
7. Należy opisać wpływ lokalizacji na możliwość pozyskania klientów, np.: sposób dojazdu, parkingi, bezpieczeństwo.

4. Sposób zarządzania planowaną działalnością gospodarczą:

1. Należy opisać sposób zarządzania przedsiębiorstwem.
2. Czy planowane jest zatrudnienie pracowników, jeśli tak podać rodzaj umowy, na jaką zostaną zatrudnieni, wymiar czasu pracy oraz wysokość wynagrodzenia?
3. Należy określić rolę pracowników - podać zadania przez nich realizowane.
4. Należy podać dostawców surowców, materiałów, towarów, usług – w przypadku nawiązanej współpracy załączyć dokumenty, np.: listy intencyjne, rekomendacje, referencje, umowy przedwstępne.
5. Należy uzasadnić potrzebę współpracy z firmami zewnętrznymi.

5. Działania organizacyjne (np.: pozyskanie lub remont lokalu, pozyskanie listów intencyjnych od przyszłych kontrahentów, działania reklamowe, inne):

1. Należy wypełnić załącznik nr 1.

6. Analiza SWOT- patrz instrukcja wypełniania analizy SWOT na witrynie www.up.warszawa.pl

1. Należy wypełnić załącznik nr 2.

7. Kalkulacja miesięcznych wpływów i wydatków oraz uzasadnienie:

1. Należy wypełnić załącznik nr 3.

8. Szczegółową specyfikację wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz uzasadnienie:

1. Należy wypełnić załącznik nr 4.

III. SPIS ZAŁĄCZNIKÓW:

1. Obowiązkowe załączniki do wniosku:

1. Plan działań organizacyjnych – załącznik nr 1 do wniosku.
2. Analiza SWOT – załącznik nr 2 do wniosku.
3. Kalkulacja planowanych wpływów i wydatków wraz z uzasadnieniem - załącznik nr 3 do wniosku.
4. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej wraz z uzasadnieniem - załącznik nr 4 do wniosku.
5. W przypadku otrzymania w przeszłości pomocy publicznej lub/i pomocy de minimis: a) wypełniony w całości i podpisany Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – załącznik nr 5b do wniosku, b) podpisane oświadczenie - załącznik nr 5a oraz dołączenie zaświadczenia o uzyskanej pomocy.
6. W przypadku nieotrzymania nigdy pomocy publicznej lub/i pomocy de minimis – podpisane oświadczenie (załącznik 5a do wniosku) oraz Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wypełniony w części A i C oraz podpisany na ostatniej stronie (załącznik nr 5b do wniosku).
7. Życiorys zawodowy (CV).
8. W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej we wcześniejszym okresie – oświadczenie o wykreśleniu działalności z ewidencji działalności gospodarczej (z podaniem daty wyrejestrowania).
9. Kserokopie dokumentów potwierdzających własność/wynajęcie/użyczenie/udostępnienie nieruchomości – wymienić: _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ W przypadku współwłasności lokalu wymagana jest zgoda współposiadacza na zarejestrowanie lub/i prowadzenie działalności gospodarczej w tym lokalu.
10. W przypadku wyboru dwóch poręczycieli lub weksla z poręczeniem wekslowym jako formy zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków – oświadczenia/e poręczycieli o dochodach brutto ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu oraz o zobowiązaniach finansowych z określeniem wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia, podając jednocześnie imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany, oraz nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Dodatkowe załączniki do wniosku:

1. Kserokopie dokumentów potwierdzających wykształcenie wnioskodawcy (np.: świadectwa szkolne, dyplom uczelni, zaświadczenie o ukończeniu kursu zawodowego, dokumenty potwierdzające posiadanie uprawnień zawodowych) – wymienić: ____________________

   ---

   ---

   _________________________________________________________________________;
2. Kserokopie dokumentów potwierdzających przebieg pracy zawodowej oraz posiadane kwalifikacje przydatne do prowadzenia planowanej działalności (np.: świadectwa pracy)

• wymienić: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________;

3. Kserokopie dokumentów potwierdzających posiadanie własnej nieruchomości (np.: działka, budynki, lokal własny) - wymienić: __________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
4. Kserokopie dokumentów potwierdzających własność/użyczenie/inne formy władania środkiem transportu wymienić: _________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
5. Inne dokumenty mające związek z planowaną działalnością – wymienić jakie: __________________________________________________________________________

IV. OŚWIADCZENIE

1. Oświadczam, że:

1. przyjmuję do wiadomości zasady przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej obowiązujące w Urzędzie Pracy m. st. Warszawy,
2. dane zawarte we wniosku podałem/-am zgodnie ze stanem faktycznym i prawnym,
3. jest mi wiadome, że przyznane środki stanowią pomoc w ramach zasady de minimis,
4. spełniam warunki, o których mowa w rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006 r., str. 5),
5. otrzymanie wnioskowanej kwoty pomocy nie spowoduje przekroczenia 200.000 EUR w okresie ostatnich 3 lat kalendarzowych,
6. przyjmuję do wiadomości, że Prezydentowi m. st. Warszawy za pośrednictwem Dyrektora Urzędu Pracy m. st. Warszawy przysługuje prawo do weryfikacji wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku oraz zobowiązuję się przedłożyć na żądanie osoby upoważnionej przez Dyrektora Urzędu Pracy m. st. Warszawy niezbędne dokumenty,
7. nie zostałem/-am w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku karany/-a za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary,
8. nie złożyłem/-am do innego starosty (prezydenta) wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, lub wniosku o przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej,
9. nie byłem/-am karany/-a sądownie ani administracyjnie za przestępstwo lub wykroczenie uniemożliwiające mi podjęcie działalności, na założenie której wnioskuję o przyznanie jednorazowo środków,
10. nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku,
11. nie otrzymałem/-am dotychczas bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej,
12. w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku: a) nie odmówiłem/-am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie - dotyczy osób bezrobotnych, b) z własnej winy nie przerwałem/am szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie - dotyczy osób bezrobotnych, c) po skierowaniu przez urząd podjąłem/podjęłam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie - dotyczy osób bezrobotnych,
13. nie podejmę zatrudnienia w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej,
14. w przypadku otrzymania środków zobowiązuję się do podjęcia działalności gospodarczej jako osoba fizyczna zgodnie z ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 220 poz. 1447 z późn. zm.) oraz zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania,
15. przyznane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem,
16. nie byłem/-am karany karą zakazu dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240 z późn. zm.).

2. Oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst. jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415 z późn. zm.) - dotyczy osób bezrobotnych.

3. Proponowane formy zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków, należy wybrać tylko jedną formę zabezpieczenia (szczegółowe informacje → Zasady przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej obowiązujące w Urzędzie Pracy m. st. Warszawy):

0 weksel z poręczeniem wekslowym (aval) 0 poręczenie dwóch osób 0 zastaw na prawach lub rzeczach 0 blokada rachunku bankowego 0 akt notarialny o poddaniu się egzekucji
0 gwarancja bankowa

4. Informacja o wspólnocie majątkowej małżeńskiej: 0 pozostaję we wspólnocie majątkowej z: ________________________________________________ (podać imię i nazwisko współmałżonki/ -a) 0 nie pozostaję we wspólnocie majątkowej.

Prawdziwość oświadczenia oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech, na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).

…………………………………. (podpis wnioskodawcy)

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla celów realizacji procedury opisanej w zasadach przyznawania osobie uprawnionej jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej z Urzędu Pracy m. st. Warszawy, w tym na opublikowanie moich danych osobowych (numer PESEL) na stronie www.up.warszawa.pl, jej podstronach oraz na przetwarzanie moich danych osobowych (imię i nazwisko, adres, numer telefonu) na potrzeby badań realizowanych w celu monitoringu działalności gospodarczej rozpoczętej w związku z otrzymanymi jednorazowo środkami.

……………………………………………….. (podpis wnioskodawcy)

……………………………………………
                                                                                                 (miejscowość i data)

……………………………………………. (imię i nazwisko)

……………………………………………. (adres)

…………………………………………….

                                                  UPOWAŻNIENIE

Ja, niżej podpisany/ -a upoważniam:

M. ST. WARSZAWA – URZĄD PRACY M. ST. WARSZAWY Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE PRZY ULICY GROCHOWSKIEJ 171 B

do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby.

……………………………………………… Podpis wnioskodawcy